Verklaring verstrekking medicatie gegevens aan derden
Als apotheek verstrekken wij aan u regelmatig medicatie, een actueel medicatieoverzicht, reisdocument en/of medicatiehistorie.
We begrijpen dat niet iedereen in staat is om zelf medicatie, een overzicht of een reisdocument af te halen in de apotheek, en hebben daarom een “Verklaring verstrekking medicatie(gegevens) aan derden” opgesteld. Deze kunt u via onderstaande link downloaden, printen, invullen en ondertekend in de apotheek inleveren. Wij gaan zorgvuldig met uw privacy om en vinden het belangrijk dat informatie over uw gezondheid en welzijn alleen met uw toestemming bij anderen bekend is.
Alleen met een ingevuld en ondertekend formulier, kunnen we medicatie of het gevraagde overzicht of reisdocument, aan een door u aangewezen persoon verstrekken.
Voor vragen kunt u altijd contact met ons opnemen.